2021年11月25日16時20分，位于中渡鎮朝陽村六末屯附近的中渡鐵廠石炮山鐵礦發生一起裝載機側翻的車輛傷害事故，造成1人死亡，直接經濟損失約90萬元。

根據《中華人民共和國安全生產法》、《生產安全事故報告和調查處理條例》（國務院第493號令）以及有關規定，由鹿寨縣人民政府組織中渡鎮人民政府、縣應急管理局、縣公安局、縣自然資源和規劃局、縣總工會、縣人社局等有關部門人員組成事故調查組，開展事故調查工作。

事故調查組堅持“科學嚴謹、依法依規、實事求是、注重實效”的原則，通過現場勘驗、調查取證，查明了事故發生經過、原因，認定了事故性質和責任，提出了對有關責任人員和責任單位的處理意見以及整改防范措施建議。

經調查認定，鹿鐵建材有限公司“11·25”車輛傷害事故是一起生產安全責任事故。

一、基本情況

（一）事故工地基本情況。

事故工地位于鹿寨縣中渡鎮朝陽村六末屯老英山鐵礦廠。礦山名稱為鹿寨縣鹿鐵建材有限公司中渡鐵廠石炮山鐵礦，采礦權人為鹿寨縣鹿鐵建材有限公司（法人定代表人為王云凌）已辦理有采礦許可證、工商許可證等相關證件，未取得安全生產許可證。死者韋*剛系工地現場主要負責人、現場安全管理員、涉事裝載機操作員，其主要為負責礦山工地的現場管理，現場施工安全和在工地駕駛裝載機。

（二）事故單位基本情況。

1.營業執照

單位名稱：鹿寨縣鹿鐵建材有限公司

統一社會信用代碼：91450223MA5PQ7JN9A

類型：有限責任公司(自然人投資或控股)

住所：鹿寨縣鹿寨鎮建中西路六巷31號從東到西第7間

法定代表人：王云凌

注冊資本：貳佰萬圓整

成立日期：2020年07月30日

營業期限：長期

經營范圍：一般項目：建筑材料銷售；建筑用石加工；金屬礦石銷售；礦物洗選加工；非居住房地產租賃；非金屬廢料和碎屑加工處理（除依法須經批準的項目外，憑營業執照依法自主開展經營活動）許可項目：礦產資源（非煤礦山）開采（依法須經批準的項目，經相關部門批準后方可開展經營活動，具體經營項目以相關部門批準文件或許可證件為準）

2.采礦許可證

采礦權人：鹿寨縣鹿鐵建材有限公司

地????址：柳州市鹿寨縣鹿寨鎮金雞路53號

證????號：C450009012120003212

礦山名稱：鹿寨縣鹿鐵建材有限公司中渡鐵廠

經濟類型：有限責任公司

有效期限：玖年零肆月??自2014年3月11日至2023年3月11日

開采礦種：鐵礦

開采方式：露天開采

生產規模：3.00萬噸/年

礦區面積：0.316平方公里

事故發生時，鹿寨縣鹿鐵建材有限公司持有的《營業執照》和《采礦許可證》均在有效期內。未取得安全生產許可證。

（三）事故裝載機基本情況。

涉事裝載機是一臺標志為“LiuGong”，型號為ZL50C的無號牌輪式裝載機，產品編號為116088，額定功率為162KW，由廣西柳工機械股份有限公司出品，經檢測，涉事裝載機符合技術標準。

（四）裝載機操作人員資質。

根據《廣西壯族自治區建筑施工特種作業人員管理實施辦法》（桂建發[2018]8號）第一章第三條第十項之規定，建筑施工現場內裝載機司機屬于特種作業人員。經查，涉事裝載機操作人員韋振剛未取得自治區住房城鄉建設主管部門頒發的《建筑施工特種作業操作資格證書》，不具備裝載機上崗操作資質。

二、事故發生經過及救援情況

2021年11月25日16時20分左右，鹿寨縣鹿鐵建材有限公司石炮山鐵礦場工地現場主要負責人、現場安全管理員、涉事裝載機操作員韋振剛將裝載機裝載礦石從山上駕駛至山下，在駕駛過程中發生裝載機側翻事故，造成裝載機損壞和駕駛員韋*剛死亡。事故發生后，現場人員立即組織救援，并撥打110和120電話進行求救，但因韋*剛傷勢過重，經120醫生現場搶救無效死亡。

2021年11月30日，韋*剛家屬已和鹿寨縣鹿鐵建材有限公司達成了死亡賠償協議并獲得了相關賠償，至此，善后工作已處理完畢。

三、事故造成的人員傷亡和直接經濟損失情況

死者韋*剛，男，4*歲，身份證號：45222319********11廣西鹿寨縣黃*****江村人，直接經濟損失約90萬元。

四、事故類別：車輛（輪式裝載機）傷害事故

五、事故技術分析及事故原因

（一）事故技術分析。

事故調查組經委托廣東中智痕跡司法鑒定所對涉事裝載機進行技術原因司法鑒定，經鑒定：廣東中智痕跡司法鑒定所出具《廣東中智痕跡司法鑒定所司法鑒定意見書》（廣東中智痕跡司法鑒定所【2021】鑒字第5046S號）鑒定意見為：

1.無號牌裝載機（產品編號：116088）照明信號裝置工作狀況無法檢測。

2.無號牌裝載機（產品編號：116088）轉向系工作狀況無法檢測。

3.無號牌裝載機（產品編號：116088）制動系未發現異常。

（二）直接原因。

人的不安全行為。涉事裝載機操作人員韋振剛未取得建設行政主管部門頒發的特種設備操作證，不具備裝載機操作資質，無證操作裝載機，將裝有礦石的裝載機當作運輸貨車使用，未安全操作裝載機而引發事故。其個人的不安全行為是事故發生的直接原因，也是事故發生的主要原因。

（三）間接原因。

1.企業安全生產管理不到位。鹿寨縣鹿鐵建材有限公司未嚴格執行《建筑機械使用安全技術規程》（JGJ33-2012）規定，未有效制止不具備裝載機操作資質人員上崗作業，從而間接引發事故。

2.安全生產管理混亂。生產經營單位工程主要負責人安全管理不規范，施工現場安全警示標志缺失，督促、檢查安全生產工作不到位，未及時消除生產安全事故隱患，從業人員使用個人勞動保護用品隨意性大，未嚴格按照安全生產相關規定開展作業，安全生產管理混亂是事故的間接原因之一。

（3）安全生產意識淡薄。從業人員安全生產知識不足，安全生產意識淡薄，在個人未取得裝載機資質情況下違規操作裝載機，個人安全生產意識淡薄也是事故的間接原因。

六、事故的性質

????根據事故原因分析，事故調查組成員一致認定：鹿寨縣鹿鐵建材有限公司“11·25”車輛傷害事故，是一起因個人行為不安全、違規上崗操作裝載機和企業安全生產管理不到位等主要原因而引發的生產安全責任事故。

七、事故責任的認定以及對事故責任者的處理建議

（一）韋*剛（工地現場主要負責人、現場安全管理員、涉事裝載機操作員、死者）。對施工現場安全管理規定執行不嚴，從業未遵守《建筑機械使用安全技術規程（JGJ33-2012）》相關規定，自身未取得建設行政主管部門頒發的特種設備（裝載機）操作證，不具備特種設備操作資質而上崗操作裝載機，從而引發生產安全責任事故，對本事故負有重要責任，是事故的主要責任者和承擔者，因在事故中死亡，建議不再追究其責任。

（二）鹿寨縣鹿鐵建材有限公司（事故發生單位）。安全生產管理把關不嚴，企業主體責任落實不到位，安全生產管理混亂。特種作業人員未經過專門的安全作業培訓，未取得相應資格上崗作業；未嚴格執行《建筑機械使用安全技術規程》（JGJ33-2012規定，未有效制止韋振剛不具備操作資質而上崗違規操作裝載機；施工現場未設置“小心車輛傷害”和“小心翻車”等相關安全警示標志，從而引發死亡事故。該企業上述行為違反《中華人民共和國安全生產法》第三十條“生產經營單位的特種作業人員必須按照國家有關規定經專門的安全作業培訓，取得相應資格方可上崗作業”、第三十五條“生產經營單位應當在有較大危險因素的生產經營場所和有關設施、設備上，設置明顯的安全警示標志”的相關規定，對事故發生負有責任。由鹿寨縣應急管理局依據安全生產法律法規規定，對鹿寨縣鹿鐵建材有限公司進行行政處罰，并將處罰結果報送事故調查組。

（三）王云凌（鹿寨縣鹿鐵建材有限公司法定代表人王云凌）。督促、檢查安全生產工作不到位，未及時發現并消除特種設備（裝載機）操作人員無操作資質而上崗違規作業的事故隱患未得到有效制止。其行為違反《中華人民共和國安全生產法》第二十一條“生產經營單位的主要負責人對本單位安全生產工作負有下列職責”第（五）項“組織建立……督促、檢查本單位的安全生產工作，及時消除生產安全事故隱患”的相關規定，對事故的發生負有責任。由鹿寨縣應急管理局依據安全生產法律、法規規定，對其進行行政處罰，并將處罰結果報送事故調查組。

（四）關于涉嫌刑事責任的追究。根據《生產安全事故報告和調查處理條例》（中華人民共和國國務院令第493號）第二十六條第三款規定，事故調查組將該事故調查有關材料或者復印件移交公安機關，由公安機關依法處理。

八、事故防范和整改措施

鹿寨縣鹿鐵建材有限公司應當加強對施工現場的安全管理，嚴格遵守《中華人民共和國安全生產法》和《建筑機械使用安全技術規程》（JGJ33-2012）等相關法律法規，嚴格審查從業人員的準入資質，深入開展安全隱患大排查，及時消除各類安全隱患，加大對建筑機械使用能力方面的培訓，提高從業人員安全意識和防范意識，杜絕類似事故再次發生。

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?鹿寨縣鹿鐵建材有限公司“11·25”車輛傷害事故調查組

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